[별지 제4호 서식] (2019.3.20. 개정)
인지세 대리납부 신고서
접수번호		접수일		처리기간 :	즉시
1. 신청인 인적사항
신고인 특허청장	등록번호
사업장 소재지
2. 대리납부 신고내용
대리납부 세액	건	원
3. 대리납부 신고 명세서
과세문서의 종류	일시	인지세액	작성자	참고사항
「인지세법」제8조의4에 따라 위와 같이 인지세 대리납부를 신고합니다.
년 월 일
신고인	특허청장 (서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없음
* 대리납부 신고명세서란이 부족한 경우에는 추가로 작성하여 제출합니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]