[별지 제2호 서식] (2006.12.18. 개정)

학원 수강료 지로(GIRO)납부 확인서
1. 신 청 인
대 상 학원생	① 성 명					②주민등록번호
	③ 주 소
2. 수강학원
④금융결재원 승인번호			제ｃｃｃｃｃｃｃｃ호 (승인일. . . .)								⑤지로번호	ｃｃｃｃｃｃ
⑥ 학원명					⑦사업자등록번호
⑧ 소재지								⑨전화번호
3. 학원 수강료 납부금액
월 별		⑪ 납 부 금 액					월 별		⑪ 납 부 금 액
전년 12 월							6 월
당해년1 월							7 월
2 월							8 월
3 월							9 월
4 월							10 월
5 월							11 월
연간합계액							용 도		소득공제 신청용
□ 납부한 금액 중 반드시 지로(GIRO)로 금융기관에 납부한 금액을 기재하며, 월별로 각 월란에 구분·기재합니다. 조세특례제한법 제126조의 2의 규정의 신용카드 등 사용금액에 대한 소득공제를 받고자 하니 위와 같이 학원의 수강료를 지로(GIRO)로 납부하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
위와 같이 학원수강료를 지로로 납부하였음을 확인합니다. 년 월 일 학원장 (서명 또는 인)
조세특례제한법 제126조의 2에 의한 소득공제를 받을 수 있는 학원의 수강료는 학원의 설립·운영 및 과외교습에 관한 법률에 의한 학원의 수강료 등을 지로로 금융기관에 납부한 금액에 한하여 적용됩니다.

210□□297□(신문용지 54g/□(재활용품))