[별지 제4호 서식] (99.4.26. 개정)

주식매입선택권에 의한 소득세감면신청서															처리기간
															즉 시
신청인	①성 명						②주민등록번호
	③주 소	(☞: )
1. 부여받은 주식매입선택권에 관한 사항
④주식매입선택권을 부 여 받 은 날				⑤수 량		⑥부여일현재 1주당시가			⑦1주당 행사가액			⑧부 여 비 율 □(특수관계자등보유주식수／⑤)÷발행주식총수□×100
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
계				주		원			원			%
2. 당해연도에 행사한 주식매입선택권에 관한 사항
⑨주식매입선택권 행 사 일			⑩행 사 한 수 량		⑪1 주 당 행사가액			⑫행사일의 1주당 시가		⑬행사가액 (⑩×⑪)			⑭감면소득 □⑩×(⑫１⑪)□
년 월 일			주		원			원		원			원
년 월 일			주		원			원		원			원
년 월 일			주		원			원		원			원
년 월 일			주		원			원		원			원
계			주		원			원		원			원
조세특례제한법시행령 제13조 제10항의 규정에 의하여 소득세감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
귀 하														수 수 료
														없 음

22226１74311민 99.3.31. 개정승인			210□×297□ (신문용지 54g/□)
	이 신청서는 무료로 드립니다.