[별지 제4호 서식] (2001.03.28. 개정)

주식매수선택권에 의한 소득세감면신청서														처리기간
														즉 시
신청인	①성 명							②주민등록번호			１
	③주 소
1. 부여받은 주식매수선택권에 관한 사항
④주식매수선택권을 부 여 받 은 날				⑤수 량		⑥부여일 현재 1주당 시가			⑦1주당 행사가액			⑧부 여 비 율 □(특수관계자 등 보유 주식수／⑤)□발행주 식총수□□100
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
년 월 일				주		원			원			%
계				주		원			원			%
2. 당해 연도에 행사한 주식매수선택권에 관한 사항
⑨주식매수선택권 행 사 일		⑩행 사 한 수 량			⑪1주당 행사가액		⑫행사일의 1주당 시가			⑬행사가액 {⑩□(⑫１⑪)}			⑭감면소득 (⑬의 계와 3,000만원 중 적은 금액)
년 월 일		주			원		원			원
년 월 일		주			원		원			원
년 월 일		주			원		원			원
년 월 일		주			원		원			원
계		주			원		원			원			원
조세특례제한법시행령 제13조 제10항의 규정에 의하여 소득세감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀 하

22226-74311민 99.3.31. 개정승인		210□□297□ (신문용지 54g/□)
	이 신청서는 무료로 드립니다.