[별지 제5호 서식] (2009.4.7. 개정) (앞쪽)
출자 등 소득공제신청서									처리기간
									즉시
①성명					②생년월일
③주소		(☞: )
출자 (투자) 금액명세
④ 출자일 (투자일)	⑤ 조합명 (위탁회사· 벤처기업명)		⑥ 출자금액 (투자금액)	⑦ 공제대상금액 (⑥□10(15)/100)		⑧ 한도액 (종합소득금액□30/100)		⑨ 공제금액 (⑦·⑧ 중 적은 금액)
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계
신청인은「조세특례제한법 시행령」제14조 제5항에 따라 출자등소득공제신청서를 제출하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 세무서장 귀하
□ 구비서류: 출자 또는 투자확인서(별지 제5호 서식 부표)

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작성방법 1. ⑥출자금액(투자금액)란에는 다음의 금액을 적습니다. 가. 중소기업창업투자조합·한국벤처투자조합·신기술사업투자조합 또는 부품·소재전문투자조합에 출자한 경우: 그 출자액 나. 벤처기업증권투자신탁의 수익증권에 투자한 경우: 그 투자액 다. 개인투자조합을 통하여 벤처기업에 투자한 경우: 다음 산식에 따라 계산한 금액
	거주자가 개인투자조합에 출자한 금액 □	개인투자조합이 벤처기업에 투자한 금액
		개인투자조합의 출자액총액
라. 벤처기업에 직접 투자한 경우: 그 투자액 2. ⑧한도액란에는 해당과세연도의 종합소득금액의 30/100에 상당하는 금액을 적습니다.