[별지 제5호 서식 부표] (99.4.26. 개정)

출자 또는 투자확인서
출자자	⌒투자자□	□성 명		□주민등록번호
□주 소	(☞ １ )
제출처	□ 원 천 징 수 의 무 자 □ 납 세 자 조 합	□법인명(상호)
□대표자(성명)		□사 업 자 등록번호
□소재지(주소)
□ 세 무 서 장	□주소지관할서	세무서장
투 자 조 합 관 리 자 등	□법인명(상호)	(☞ １ )
출 자 (투 자) 금 액 명 세
출 자 (투 자) 내 역	벤처기업투자내역
⑩출 자 일 (투자일)	투자조합(위탁회사)	⑬출자금액 (투자금액)	⑭투 자 일	⑮투 자 기 업 명	□투자금액
⑪조 합 명 (위탁회사명)	⑫출 자 총 액
. . .				. . .
. . .				. . .
. . .				. . .
계				계
조세특례제한법시행령 제14조 제5항의 규정에 의하여 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자 (서명 또는 인)
귀하
1. 벤처기업증권투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 기재하지 아니합니다. 2. ⑭∼□란은 개인투자조합·개인이 벤처기업에 투자한 내역을 기재합니다.

22226１25211일 99.3.31. 개정승인		210□×297□ (신문용지 54g/□)