[별지 제5호 서식 부표] (2009.4.7. 개정)
출자 또는 투자확인서
출자자 (투자자)	①성명						②생년월일
	③주소		(☞: )
제출처	□원천징수의무자 □납세자조합		④법인명(상호)
			⑤대표자(성명)						⑥사업자등록번호
			⑦소재지(주소)
	□세무서장		⑧주소지관할서		세무서장
투자조합관리자등			⑨법인명(상호)		(☞: )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역								벤처기업투자내역
⑩출자일 (투자일)		투자조합(위탁회사)				⑬출자금액 (투자금액)		⑭투자일			⑮투자기업명		투자금액
		⑪조합명 (위탁회사명)		⑫출자총액
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계								계
「조세특례제한법 시행령」제14조 제5항에 따라 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자: (서명 또는 인) 세무서장 귀하
1. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 적지 않습니다. 2. ⑭~란은 개인투자조합·개인이 벤처기업에 투자한 내역을 적습니다.