[별지 제5호 서식 부표] (2018.3.21. 개정)
출자 또는 투자확인서
출자자 (투자자)	① 성 명								② 생년월일
	③ 주 소 (☞ : )
제출처	□ 원천징수의무자 □ 납세자 조합		④ 법인명(상호)
			⑤ 대표자(성명)							⑥ 사업자등록번호
			⑦ 소재지(주소)
	□ 세무서장		⑧ 주소지관할서 세무서장
투자조합관리자등			⑨ 법인명(상호) (☞ : )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역										벤처기업투자내역
⑩ 출자일 (투자일)		투자조합(위탁회사) 또는 투자신탁					⑬ 출자금액 (투자금액)			⑭ 투자일	⑮ 투자기업명	□ 투자금액
		⑪ 조합명 (위탁회사명) 또는 투자신탁명		⑫ 출자총액
. . .										. . .
. . .										. . .
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계										계
「조세특례제한법 시행령」제14조 제6항에 따라 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다.
년 월 일
확인자								(서명 또는 인)
세무서장 귀하
작 성 방 법
1. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 적지 않습니다. 2. ⑭□□란은 개인투자조합□개인이 벤처기업에 투자한 내역을 적습니다.
					210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]