[별지 제5호 서식 부표(1)] (2020.3.13. 개정)
출자 또는 투자확인서
출자자 (투자자)	① 성 명										② 생년월일
	③ 주 소 (☞ : )
제출처	□원천징수 의무자 □납세자 조합			④ 법인명(상호)
				⑤ 대표자(성명)								⑥ 사업자등록번호
				⑦ 소재지(주소)
	□ 세무서장			⑧ 주소지관할서 세무서장
투자조합관리자등				⑨ 법인명(상호) (☞ : )
출자(투자)금액명세
출자(투자)내역												벤처기업투자내역
⑩ 출자일 (투자일)		투자조합(위탁회사) 또는 투자신탁							⑮ 출자금액 (투자금액)			□ 투자일	□ 투자기업명	□ 투자금액
		⑪ 투자 구분	⑫ 조합명 (위탁회사명) 또는 투자신탁명		⑬ 계좌 번호		⑭ 출자 총액
. . .												. . .
. . .												. . .
. . .												. . .
계												계
「조세특례제한법 시행령」제14조 제7항에 따라 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다.
년 월 일
확인자										(서명 또는 인)
세무서장 귀하
작 성 방 법
1. ⑪ 투자 구분란은 벤처 등(「조세특례제한법」제16조 제1항 제3호 □제 4호 □제 6호)과 조합 등(「조세특례제한법」제16조 제1항 제1호 □ 제2호 □ 제5호)으로 구분하여 적습니다. 2. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑭란은 적지 않습니다. 3. □ □ □란은 개인투자조합□개인이 벤처기업에 투자한 내역을 적습니다.
								210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]