[별지 제6호의 3 서식] (2018.3.21. 개정)
벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부 특례적용대상명세서
1. 원천징수의무자
법인명					사업자등록번호
사업장 소재지		(전화번호: )
2. 납부특례 적용대상 명세서
성 명	직 책		주민등록번호	주식매수선택권 행사일		행사이익		납부특례신청내용
								원천징수 제외	분할납부
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「조세특례제한법」제16조의 3 제1항 및 같은 법 시행령 제14조의 2 제3항에 따라 벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부 특례적용대상명세서를 제출합니다. 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
작 성 방 법
1. 주식매수선택권 행사이익은 벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부특례 적용신청서의 행사이익을 적습니다. 2. 납부특례 신청내용은 신청한 납부특례 방법에 따라 표시합니다.
210mm□ 297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]