[별지 제6호의 3 서식] (2019.3.20. 개정)

벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부 특례적용신청서

1. 신청인 및 원천징수 의무자 현황

신청인

원천징수 의무자

성 명

법인명

주민등록번호

대표자

주 소

사업자등록번호

직 책

사업장소재지

벤처기업확인내역

번    호

평가기관

확인일자

유효기간

2. 해당 연도에 행사한 주식매수선택권에 관한 사항

주식매수선택권행사일

① 행사한 수량

② 1주당 행사가액

③ 행사일의 1주당 시가

④ 행사이익

[①□(③-②)]

3. 납부특례 신청내용

[ ] 원천징수 제외

[ ] 분할납부

「조세특례제한법」제16조의3제1항 및 같은 법 시행령 제14조의3제2항에 따라 벤처기업 주식매수선택권 행사이익 납부특례 적용을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
	귀하

작 성 방 법

1. 벤처기업의 임원 또는 종업원으로서 주식매수선택권 행사이익에 대해 원천징수를 하지 않고 종합소득세 확정신고 시 납부를 하거나 분할하여 납부하려는 경우에 작성합니다.

2. 벤처기업 확인내역은「벤처기업육성에 관한 특별조치법」제25조에 따른 벤처기업 확인서에 기재된 내용을 적습니다.

3. 주식매수선택권 행사이익에 대한 원천징수를 제외하는 경우 원천징수 제외에 표시하고, 원천징수를 제외 및 분할납부를 신청하는 경우 양쪽에 표시하며, 이미 원천징수를 한 후 분할납부를 신청하는 경우에는 분할납부 항목에만 표시를 합니다.

210mm□ 297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]