[별지 제6호의 4 서식] (2015.3.13. 신설)
특례적용신청서
1. 신청인 및 원천징수 의무자 현황
신청인	주식매수선택권 부여 벤처기업 현황
성 명		법인명
주민등록번호		대표자
주 소		사업자등록번호
직 책		사업장 소재지
주식매수선택권전용계좌	벤처기업 확인내역	번 호	평가기관
금융투자업자	계좌번호
확인일자	유효기간
2. 해당 연도에 행사한 주식매수선택권에 관한 사항
주식매수선택권행사일	① 행사한 수량	② 1주당 행사가액	③ 행사일의 1주당 시가	④ 행사이익 [①□(③-②)]
3. 적격매수선택권에 관한 사항
가. 부여받은 주식매수선택권을 모두 행사하는 경우 해당 법인의 발행주식 총수의 10% 초과 보유 여부	적격 여부
나. 해당 법인의 지배주주등 해당 여부	발행주식 총수의 1%이상 보유 여부	최대 주주 여부	적격 여부
다. 해당 법인의 발행주식 총수의 10% 초과 여부	본인의 해당 여부	10% 초과자와 특수관계 여부	적격 여부
4. 과세특례 신청내용
[ ] 종합소득세 과세 제외(주식매수선택권 행사주식의 양도 시 양도소득세 신고□납부)
「조세특례제한법」제16조의3제1항 및 같은 법 시행령 제14조의3제2항에 따라 위와 같이 벤처기업 주식매수선택권 행사이익 과세특례 적용을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
주식매수선택권부여벤처기업	귀하
첨부 서류	주식매수선택권 전용계좌개설확인서(별지 제6호의5서식을 말합니다)	수수료 없음
작 성 방 법
1. 벤처기업 임직원으로서 주식매수선택권 행사이익에 대해 소득세를 과세받는 대신 벤처기업 주식에 대한 양도차익으로 보아 양도소득세로 신고□납부하려는 경우에 작성합니다. 2. □벤처기업 확인내역□란은「벤처기업육성에 관한 특별조치법」제25조에 따른 벤처기업확인서에 기재된 내용을 적습니다.
210mm□ 297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]