[별지 제6호의 5 서식] (2024.12.31. 개정)
특례적용신청서
1. 신청인 및 원천징수 의무자 현황
신청인	주식매수선택권 부여 벤처기업 현황
성 명		법인명
주민등록번호		대표자
주 소		사업자등록번호
직 책		사업장 소재지
주식매수선택권전용계좌	벤처기업 확인내역	번 호	평가기관
금융투자업자	계좌번호
확인일자	유효기간
자회사 임직원여부	[ ]
자회사의 법인명		사업자등록번호
2. 해당 연도에 행사한 주식매수선택권에 관한 사항
주식매수선택권행사일	① 행사한 수량	② 1주당 행사가액	③ 행사일의 1주당 시가	④ 행사이익 [①×(③-②)]	⑤시가 이하 발행이익	⑥과세특례 적용(④-⑤)
3. 적격매수선택권에 관한 사항
가. 부여받은 주식매수선택권을 모두 행사하는 경우 해당 법인의 발행주식 총수의 10% 초과 보유 여부	적격 여부
나. 해당 법인의 지배주주등 해당 여부	발행주식 총수의 1%이상 보유 여부	최대 주주 여부	적격 여부
다. 해당 법인의 발행주식 총수의 10% 초과 여부	본인의 해당 여부	10% 초과자와 특수관계 여부	적격 여부
4. 과세특례 신청내용
[ ] 종합소득세 과세 제외 [주식매수선택권 행사주식의 양도 시 양도소득세 신고·납부]
「조세특례제한법」제16조의 4 제1항 및 같은 법 시행령 제14조의 4 제2항에 따라 위와 같이 벤처기업 주식매수선택권 행사이익 과세특례 적용을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
주식매수선택권부여벤처기업	귀하
첨부 서류	주식매수선택권 전용계좌개설확인서(「조세특례제한법 시행규칙」별지 제6호의 6 서식)	수수료 없음
작 성 방 법
1. 벤처기업 또는 벤처기업이 발행주식 총수의 100분의 30 이상을 인수한 기업의 임직원으로서 주식매수선택권 행사이익에 대해 소득세를 과세받는 대신 벤처기업 주식에 대한 양도차익으로 보아 양도소득세로 신고·납부하려는 경우에 작성합니다. 2. 벤처기업이 발행주식 총수의 100분의 30 이상을 인수한 기업의 임직원이 제출하는 경우 자회사 임직원 여부에 체크[√] 후 해당 자회사의 법인명과 사업자등록번호를 추가로 기재해야 합니다. 3. "벤처기업 확인내역"란은 「벤처기업육성에 관한 특별조치법」 제25조에 따른 벤처기업확인서에 기재된 내용을 적습니다. 4. ⑤시가 이하 발행이익은 행사한 수량에 주식매수선택권 부여 당시 1주당 시가와 1주당 행사가액의 차이를 곱한 값을 말합니다.
210mm× 297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]