[별지 제6호의 6 서식] (2018.3.21. 개정)
주식매수선택권 행사주식지급명세서
1. 주식매수선택권 행사내역
주식매수선택권 행사내역					주식매수선택권 부여 벤처기업 현황
주주총회 결의일					법인명
총 결의 수량					대표자
총 매수 가격					사업자등록번호
지급 대상자					사업장 소재지
행사 기간					벤처기업 확인내역			번 호			평가기관
□ 본 주식매수선택권을 행사할 수 있는 사람은 본인으로 한정하며, 타인은 행사할 수 없습니다.
								확인일자			유효기간
2. 주식매수선택권 행사주식지급명세서
성 명	직 책			주민등록번호			주식매수선택권 지급수량			매수가액
「조세특례제한법」제16조의4제1항 및 같은 법 시행령 제14조의3제3항에 따라 위와 같이 벤처기업 주식매수선택권 행사주식지급명세서를 제출합니다.
년 월 일
행사주식 지급자			oo 주식회사						(서명 또는 인)
대표이사						(서명 또는 인)
세무서장		귀하
작 성 방 법
1. 벤처기업의 임직원에게 주식매수선택권 행사로 주식을 지급하는 경우에 작성합니다. 2. □벤처기업 확인내역□란은「벤처기업육성에 관한 특별조치법」제25조에 따른 벤처기업확인서에 기재된 내용을 적습니다. 3. □2. 주식매수선택권 행사주식지급명세서□란은 주식매수선택권 행사로 주식을 지급받는 자의 성명, 주민등록번호, 수량 및 매수가액 등을 적습니다.
210mm□ 297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]