[별지 제6호의 6 서식] (2022.3.18. 개정)
주식매수선택권 전용계좌개설확인서
관리번호						처리기간		즉시
확인자	금융투자업자명			사업자등록번호
	성명(대표자)			법인등록번호
	사업장 소재지
신청인	성명			주민등록번호
개설계좌 내 용	금융투자업자명
	전용계좌번호
개설변경 내 용			당초		변경
	금융투자업자명
	전용계좌번호
	변경사유
「조세특례제한법 시행령」제14조의 4 제2항에 따라 위와 같이 주식매수선택권전용계좌를 개설(변경)하였음을 확인합니다. 본인에 대한 사후관리 결과 종합소득세 및 금융투자소득세를 과세해야 하는 경우에는 위 계좌를 근거로 과세하시기 바랍니다.
년 월 일
□□□□증권 대표이사 (서명 또는 인)
210mm□ 297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]