[별지 제6호의 9 서식] (2019.3.20. 개정)
주식매수선택권 전용계좌거래현황신고서
관리번호													처리기간			즉시
1. 제출자		① 법인명(상호)									② 사업자등록번호
		③ 사업장 소재지(주소)									④ 제출대상 연도 및 분기							XXXX		년
																		X		분기
2. 주식매수선택권 전용계좌 거래명세
일련 번호	전용계좌 보유자						벤처기업 주식 변동내역
	⑤ 성명		⑦ 주소(소재지)				⑩ 전용 계좌번호		⑪ 벤처 기업명	⑬ 분기 초		증가		감소							분기 말
	⑥ 주민 등록번호		⑧ 거주지국		⑨ 거주지국 코드				⑫ 사업자 등록번호			⑭ 입고		⑮ 이체	인출		양도		기타
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「조세특례제한법 시행령」제14조의4제4항에 따라 위와 같이 주식매수선택권 전용계좌거래현황신고서를 제출합니다.
년 월 일
제출자								(서명 또는 인)
210mm□ 297mm[백상지 80g/□]