[별지 제6호의 12 서식] (2019.3.20. 개정)
산업재산권 출자 전용계좌개설확인서
관리번호						처리기간		즉시
확인자	금융투자업자명			사업자등록번호
	성명(대표자)			법인등록번호
	사업장 소재지
신청인	성명			주민등록번호
전용계좌번호
개설변경 내 용			당초		변경
	금융투자업자명
	전용계좌번호
	변경사유
「조세특례제한법 시행령」제14조의5제3항에 따라 위와 같이 산업재산권 출자 전용계좌를 개설(변경)하였음을 확인합니다.
년 월 일
□□□□증권 대표이사 (서명 또는 인)
210mm□ 297mm[백상지 80g/□]