[별지 제6호의 12 서식] (2016.3.14. 신설)
특례신청확인서
관리번호								처리기간		즉시
1. 신청인
성명						주민등록번호
2. 확인자
법인명						사업자등록번호
사업장 소재지
벤처기업확인내역	번 호					평가기관
	확인일자					유효기간
3. 과세특례 신청내용 확인
특례적용신청서 제출일	산업재산권의 종류		출자일		출자계약금액		주식 교부일		교부 주식수		교부당시 1주당 금액
합계
□ 산업재산권 출자 전용계좌 :
「조세특례제한법 시행령」제14조의 4 제4항에 따라 산업재산권 현물출자 이익에 대한 과세특례적용대상자임을 확인합니다.
년 월 일
확인자(대표자)					(서명 또는 인)
세무서장 귀하
210mm□ 297mm[백상지 80g/□]