[별지 제11호의 2 서식] (2010.4.20. 개정)

장기미취업자의 중소기업 취업에 대한 비과세 대상 명세서
1. 원천징수의무자
성 명				사업자등록번호
사업장 소재지		(전화번호 : )
2. 비과세 적용 대상 명단
성 명	주민등록번호		취업일		최종학력 졸업(중퇴)일		워크넷 가입여부
「조세특례제한법」제30조 제3항 및 같은 법 시행령 제27조 제3항에 따라 장기미취업자의 중소기업 취업에 대한 비과세 적용 대상자 명단을 제출합니다. 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))