[별지 제11호의 3 서식] (2010.4.20. 신설)

장기미취업자의 중소기업 취업에 대한 비과세 부적격 대상 퇴직자 명세서
1. 원천징수의무자
성 명				사업자등록번호
사업장 소재지		(전화번호＞ )
2. 비과세 적용 부적격 대상 퇴직자 명세
성 명	주민등록번호		취업일		퇴직일		비 고
「조세특례제한법」제30조 및 같은 법 시행령 제27조에 따라 장기미취업자의 중소기업 취업에 대한 비과세 적용 부적격 대상자가 같은 법 제30조 제4항에 따른 통지일 이전에 퇴직하였음을 같은 법 제30조 제5항 단서에 따라 통지합니다. 년 월 일 원천징수의무자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 첨부서류: 근로소득자의 퇴직사실을 입증할 수 있는 서류(퇴직소득 지급명세서) 1부.
210□×297□(신문용지 54g/□(재활용품))