[별지 제11호의 3 서식] (2012.2.28. 개정)
중소기업 취업 청년 소득세 감면 부적격 대상 퇴직자 명세서
1. 원천징수의무자
성 명							사업자등록번호
사업장 소재지			(전화번호＞ )
2. 감면 적용 부적격 대상 퇴직자 명세
성 명		주민등록번호			입사일		퇴직일	비 고
「조세특례제한법」제30조 및 같은 법 시행령 제27조에 따라 중소기업에 취업하는 청년에 대한 소득세 감면 부적격 대상자가 같은 법 제30조 제4항에 따른 통지일 이전에 퇴직하였음을 같은 법 제30조 제5항 단서에 따라 통지합니다.
년 월 일
원천징수의무자						(서명 또는 인)
시장·군수·구청장				귀하
첨부서류	근로소득자의 퇴직사실을 입증할 수 있는 서류(퇴직소득 지급명세서) 1부.								수수료 없 음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]