[별지 제11호의 4 서식] (2009.8.28. 신설)
고용유지중소기업 소득공제신청서						처리기간
						즉 시
신청인	①상호 또는 법인명			②사업자등록번호
	③대표자 성명			④생 년 월 일
	⑤주소 또는 본점소재지	(☞ : )
⑥과 세 연 도		년 월 일부터 년 월 일까지
소득공제금액 계산내용
⑦직전 과세연도 상시근로자수
⑧해당 과세연도 상시근로자수
⑨직전 과세연도 상시근로자 연간 임금총액
⑩해당 과세연도 상시근로자 연간 임금총액
⑪직전 과세연도 상시근로자 1인당 연간 임금총액(⑨□⑦)
⑫해당 과세연도 상시근로자 1인당 연간 임금총액(⑩□⑧)
⑬고용유지중소기업에 대한 소득공제액 : [(⑪-⑫)×⑧]×50%
「조세특례제한법 시행령」제27조의 3 제3항에 따라 소득공제신청서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 : (서명 또는 인) 세무서장 귀하
□ 구비서류 : 1. 경영상의 어려움을 증명하는 서류 1부 2. 사업주와 근로자대표 간 합의를 증명하는 서류 사본 1부							수수료
							없음
210□×297□(일반용지 60g/□(재활용용품))