[별지 제11호의 4 서식] (2012.2.28. 개정)
고용유지중소기업 소득공제신청서
(제1쪽)
□ 신청인	① 상호 또는 법인명	② 사업자등록번호
③ 대표자 성명	④ 생년월일
⑤ 주소 또는 본점소재지 (전화번호 : )
□ 과세연도	년 월 일부터 년 월 일까지
□ 소득공제금액 계산내용
⑥ 고용유지중소기업에 대한 소득공제 금액 [(⑨-⑫)□⑪□50%, ⑥□1,000만원]
1. 직전 과세연도 상시근로자 1인당 연간 임금총액
⑦ 직전 과세연도 상시근로자 연간 임금총액	⑧ 직전 과세연도 상시근로자수	⑨ 직전 과세연도 상시근로자 1인당 연간 임금총액(⑦□⑧)
2. 해당 과세연도 상시근로자 1인당 연간 임금총액
⑩ 해당 과세연도 상시근로자 연간 임금총액	⑪ 해당 과세연도 상시근로자수	⑫ 해당 과세연도 상시근로자 1인당 연간 임금총액(⑩□⑪)
「조세특례제한법 시행령」제27조의3제3항에 따라 소득공제신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세 무 서 장 귀하
첨부서류	1. 경영상의 어려움을 증명하는 서류 1부 2. 사업주와 근로자대표 간 합의를 증명하는 서류 사본 1부	수수료 없음
작 성 방 법
1. □중소기업□이란「중소기업기본법」제2조에 따른 중소기업을 말합니다. 2. □⑥ 고용유지중소기업에 대한 소득공제 금액□란은 1천만원을 한도로 합니다. 3. ⑦, ⑩란의 □임금총액□이란 통상임금과 정기상여금 등 고정급 성격의 금액을 합산한 금액을 말합니다. 4. ⑧, ⑪란의 □상시근로자□란「근로기준법」에 따라 근로계약을 체결한 근로자를 말하며, 상시근로자 수는 다음과 같이 계산합니다. 가. 직전 또는 해당 과세연도의 상시근로자 수 : 직전 또는 해당 과세연도 매월 말 현재 상시근로자 수의 합 / 직전 또는 해당 과세연도의 월 수 나. 상시근로자 수 및 상시근로자 1인당 연간 임금총액을 계산할 때 직전 또는 해당 과세연도 중에 사망, 정년퇴직 및 이에 준하는 사유로 근로관계가 종료되어 상시근로자가 감소한 경우 그 감소인원은 직전 과세연도부터 근무하지 않은 것으로 보아 계산합니다. 다. 상시근로자 수 및 상시근로자 1인당 연간 임금총액을 계산할 때 직전 또는 해당 과세연도 중에 합병 또는 사업의 포괄양수 등에 의하여 종전의 사업부문에서 종사하던 상시근로자를 승계한 경우 그 승계인원은 직전 과세연도부터 승계한 기업에서 근무한 것으로 보아 계산합니다. 라. 상시근로자 수 및 상시근로자 1인당 연간 임금총액을 계산할 때 직전 또는 해당 과세연도 중에 분할 또는 사업의 포괄양도 등에 의하여 상시근로자가 감소한 경우 그 감소인원은 직전 과세연도부터 분할 또는 사업을 포괄양도한 기업 등에서 근무하지 아니한 것으로 보아 계산합니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]