[별지 제14호 서식 부표 1] (97.4.14. 개정)

영 농 자 녀 의 농 지 등 보 유 명 세 서 년 월 일 현재
① 성 명				② 주 민 등 록 번 호
③ 주 소	(☞＞ )
가. 농 지
④ 소 재 지		⑤ 지 목	⑥ 면 적 (□)		⑦ 취 득 연 월 일		⑧ 취 득 원 인
나. 초 지
⑨ 소 재 지		⑩ 지 목	⑪ 면 적 (□)		⑫ 취 득 연 월 일		⑬ 취 득 원 인
다. 산 림 지
⑭ 소 재 지		⑮ 지 목	면 적 (□)		취 득 연 월 일		취 득 원 인
구비서류＞농지 등의 등기부등본 또는 토지대장등본

22226-65422민                                                                    210□×297□

97.2.10.  승인                                                                (신문용지 54g/□)