[별지 제19호의 4 서식 부표] (98.8.8. 개정)

금 융 기 관 부 채 상 환(예 정)명 세 서 법인명: 과세연도:
① 금융기관명	② 차입일자	③ 부채금액	④ 상환예정일자	⑤상환예정금액	⑥ 상환일자	⑦ 상환금액
합 계

210□×297□

(신문용지 54g/□)