[별지 제19호의 10 서식] (98.8.8. 신설)                                                   (앞 쪽)

부 채 상 환 명 세 서 과세연도:
제출인	① 법 인 명							② 사업자등록번호
	③ 대 표 자 성 명							④ 법인 등록 번호
	⑤ 본 점 소 재 지			(☞＞ )
	⑥ 업 종							⑦ 사업개시일자
	⑧ 결 손 금							⑨ 순 자 산 가 액
증여자	⑩ 성 명							⑪ 주민등록번호
	⑫ 주 소							⑬ 법인과의 관계
증여자의 자산양도 및 증여내역
자 산 양 도 내 역											증 여 내 역
⑭ 종류·구분		⑮ 소재지			면적·수량		양도일자		양도대금		증여일				증여금액
수증현금 부채상환내역
부 채 내 역										상 환 내 역
금융기관명			차입일자			금 액				상환(예정)일자				상환(예정)금액
※ 구비서류: 부채상환 확인에 필요한 서류

22226-79111민                                                                    210□×297□

98.5.27. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)