[별지 제19호의 16 서식] (98.8.8. 신설)                                                   (앞 쪽)

수증자산명세서(금융기관) 과세연도:
1. 수증법인
□ 법 인 명								□ 사업자등록번호
③ 대 표 자 성 명								④ 업종(영위기간)
⑤ 본 점 소 재 지				(☞ )
2. 금전을 증여받은 경우
수 증 내 역											사 용 내 역
⑥ 수증일		⑦ 주주등의 성명			⑧ 법인과의 관계				⑨ 금 액		⑩ 사용일			⑪ 사용용도		⑫ 사용액
3. 금전 외의 자산을 증여받은 경우
수 증 내 역							양도 및 사용내역
⑬ 수증일 (취득일)	⑭ 주주등 의 성명		⑮ 법인과 의 관계			시 가	양도일			양도금액		사용일			사용용도		사용액
조세감면규제법시행령 제37조의 8 제9항의 규정에 의하여 제출합니다. 년 월 일 제 출 인 (서명 또는 인) 세 무 서 장 귀하
※ 구비서류: 1. 금융감독기관의 장의 승인을 얻은 자구계획 1부 2. 증여계약서사본 1부

22226-79711민                                                                    210□×297□

98.5.27. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)