[별지 제21호 서식] (2009.8.28. 개정)
채무상환(예정)명세서
제출인	①상호 또는 법인명								②사업자등록번호
	③대표자 성명								④법인등록번호 또는 주민등록번호
	⑤사업장(본점)소재지				(☞ : )
	⑥업종								⑦사업개시일자
⑧과세연도					년 월 일부터 년 월 일까지
양도자산명세
⑨자산명		⑩소재지 (부동산)		⑪면적(□)· 수량(개)			취득명세				양도명세
							⑫일자			⑬금액	⑭일자			⑮금액
채무상환(예정)명세
채무명세								상환(예정)명세
금융기관명			차입일자			금액		상환(예정)일자				상환(예정)금액
「조세특례제한법 시행령」제34조 제19항에 따라 채무상환(예정)명세서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210□×297□(신문용지 54g/□)