[별지 제21호 서식] (2014.5.26. 개정)
채무상환(예정)명세서
제출인	상호 또는 법인명						사업자등록번호
	대표자 성명						법인등록번호
	사업장(본점) 소재지
	업종						사업개시일
과세연도 년 월 일부터 년 월 일까지
양도자산명세
자산명			소재지(부동산)		면적(□)· 수량(개)		취득명세		양도명세
							일자	금액	일자		금액
채무상환(예정)명세
채무명세							상환(예정)명세
금융기관명		차입일		금액			상환(예정)일			상환(예정)금액
「조세특례제한법 시행령」제34조 제19항에 따라 채무상환(예정)명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인						(서명 또는 인)
세무서장 귀하
210□□297□[백상지 80g/□(재활용품)]