[별지 제21호 서식] (2017.3.17. 개정)
채무상환(예정)명세서
내국법인	법인명						사업자등록번호
	대표자 성명						법인등록번호
	사업장(본점) 소재지
	업종						사업개시일
	사업연도 년 월 일 부터 년 월 일까지
양도자산명세
자산명		소재지(부동산)			면적(□)□수량(개)		취득명세		양도명세
							일자	금액	일자		금액
채무상환(예정)명세
채무명세							상환(예정)명세
금융기관명			차입일	금액			상환(예정)일			상환(예정)금액
「조세특례제한법 시행령」([ ] 제34조 제19항, [ ] 제116조의30제19항)에 따라 채무상환(예정)명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인						(서명 또는 인)
세무서장 귀하
210mm□297mm[백상지(80g/□) 또는 중질지(80g/□)]