[별지 제23호의 5 서식] (2010.6.30. 신설)
자법인 주식의 장부가액 계산서
지주·전환지주회사	① 법인명									② 사업자등록번호
	③ 대표자 성명									④ 법인등록번호
	⑤ 사업장(본점) 소재지			(☞: )
	⑥ 업종									⑦ 사업 개시일
	⑧ 사업연도			년 월 일부터 년 월 일까지
1.「조세특례제한법 시행령」제35조의2제10항 제1호에 따른 주주의 주식가액
⑨ 주주명		⑩ 주민등록번호 또는 사업자등록번호			⑪ 지분율			⑫ 주식 수			⑬ 1주당 가액			취득가액 (□)
합 계
2. 상기 1 외의 주주의 주식가액
자산의 장부가액			부채의 장부가액				순자산장부가액 (-)					지분율 (1- 지분율의 합계란의 비율)				기타 주주 합계액 (□)
3. 주식의 취득가액
과세이연금액( 취득가액의 합계란의 금액+)									과세이연 세액(□세율)
「조세특례제한법 시행령」						□제35조의 3 제10항에 따라 □제35조의 4 제7항에 따라							자법인 주식의
장부가액 계산서를 제출합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
210□□297□(신문용지 54g/□)