[별지 제23호의 5 서식] (2011.4.7. 개정)
자법인 주식의 장부가액 계산서
지주전환지주회사	① 법인명											② 사업자등록번호
	③ 대 표 자 성 명											④ 법인등록번호
	⑤ 사업장(본점) 소재지 (전화번호: )
	⑥ 업종											⑦ 사업 개시일
	⑧ 사업연도			년 월 일부터 년 월 일까지
「조세특례제한법 시행령」제35조의2제10항 제1호에 따른 주주의 주식가액
주주명	주민등록번호 또는 사업자등록번호					지분율	주식수			1주당 가액	취득가액 ( □ )
합계아
상기 외의 주주의 주식가액
자산의 장부가액		부채의 장부가액				순자산 장부가액 ( - )				지분율 (1 - 지분율의 합계란의 비율 )			그밖의 주주 합계액 ( □ )
주식의 취득가액
주식의 시가			장부가액( 취득가액의 합계란의 금액 + )						과세이연금액 ( - )			과세이연 세액 ( □ 세율)
「조세특례제한법 시행령」					[ ]제35조의3제15항 [ ]제35조의4제7항			에 따라 자법인 주식의 장부가액 계산서를 제출합니다.
년 월 일
신청자							(서명 또는 인)
세무서장			귀하
210mm□297mm[일반용지 70g/□]