[별지 제41호의4서식] (2014.3.14. 신설)
비상장기업주식교환등 주식양도차익 과세이연신청서
접수번호		접수일자			처리기간	즉 시
신청인	성 명		주민등록번호
주 소 (전화번호: )
과세 연도	년 월 일부터 년 월 일까지
주식교환 (출자)주식	① 법 인 명		② 사업자등록번호
③ 대표자 성명		④ 법인등록번호
⑤ 본점소재지
⑥ 교 환 주 식		⑦ 양 도 주 식
⑧ 일련번호	⑨취득시기	⑩ 주식수	⑪ 취득가액
계
제휴상대 법인주식	⑫ 법 인 명		⑬ 사업자등록번호
⑭ 대표자 성명		⑮ 법인등록번호
본점 소재지
취득 주식수		주식가액
주 식 과 세 이 연 금 액 (- 취득가액합계란의 금액)
「조세특례제한법 시행령」제43조의 7 제9항에 따라 비상장주식교환등 주식양도차익 과세이연신청서를 제출합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
세무서장 귀하
첨부서류	1. 전략적 제휴계획(계약)서 사본 1부 2. 주식교환계약서 사본 1부 3.「벤처기업육성에 관한 특별조치법」제14조 제3항에 따라 중소기업청장이 세제지원 대상임을 확인한 서류 사본 1부. 다만, 영 제43조의7에 따른 중소기업의 주주의 경우는 제외합니다.	수수료 없 음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]