[별지 제41호의 5 서식 부표] (2014.3.14. 신설)
재투자 확인서
출자자 (투자자)	성 명		생년월일
주 소 (전화번호: )
제 출 처	[ ] 원천징수 의무자 [ ] 납세자 조합	법인명(상호)
대표자(성명)
소재지(주소)
[ ] 세무서장	주소지관할서		세무서장
투자조합관리자 등	법인명(상호)	(전화번호: )
출자(투자)금액 명세
출자(투자)내역	벤처기업 등 투자내역
① 출자일 (투자일)	투자조합(위탁회사)	④ 출자금액	⑤ 투자일	⑥ 투자 기업명	⑦ 투자금액
② 조합명 (위탁회사명)	③ 출자총액
계				계
「조세특례제한법 시행령」제43조의8제12항에 따라 위와 같이 재투자하였음을 확인합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
세무서장 귀하
첨부서류	없음	수수료 없 음
유 의 사 항
1. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ③란은 적지 않습니다. 2. ⑤ ~ ⑦란은 개인투자조합·개인이 벤처기업에 투자한 내용을 적습니다.
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]