[별지 제49호 서식 부표] (98.3.21. 개정)

출 자 또는 투 자 확 인 서
□ 출 투 자 자 자 자 □	① 성 명		② 주민등록번호							１
③ 주 소	(☞ - )
제출처	□ 원천징수 의 무 자 □ 납세조합	④ 법인명(상호)
⑤ 대표자(성명)		⑥ 사업자등록번호				１			１
⑦ 소재지(주소)
□ 세무서장	⑧ 주소지관할서	세무서장
투자조합관리자등	⑨ 법인명(상호)	(☞ - )
출 자 (투 자) 금 액 명 세
출 자 (투 자) 내 역	벤 처 기 업 투 자 내 역
⑩ 출자일 (투자일)	투 자 조 합	⑬ 출자금액 (투자금액)	⑭투자일	⑮투자기업명	투자금액
⑪ 조합명 (위탁회사명)	⑫ 출자총액
. . .				. . .
. . .				. . .
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계				계
조세감면규제법 제13조의 3 및 동법시행령 제11조의 4의 규정에 의하여 위와 같이 출자(투자)하였음을 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 (서명 또는 인) 귀 하
1. 벤처기업투자신탁의 수익증권에 투자하는 경우에는 ⑫란은 기재하지 아니합니다. 2. ⑭∼란은 개인투자조합이 벤처기업에 투자한 내역을 기재합니다.

22226-25211일	210□□297□

98.1.26. 승인                                                                 (신문용지 54g/□)