[별지 제51호 서식] (2012.2.28. 개정)
세액 면제 신청서(농업회사법인이 지급하는 배당소득)
접수번호			접수일					처리기간		즉시
신청인	① 성명						② 주민등록번호
	③ 주소 (☞: )
농업회사법인	④ 법인명						⑤ 사업자등록번호
	⑥ 대표자성명						⑦ 법인등록번호
	⑧ 주소 또는 본점 소재지 (☞: )
신청내용	⑨ 과세기간						1월 1일 년 12월 31일
	⑩ 해당과세기간 중 농업회사법인으로부터 지급받은 배당소득금액
	⑪ 배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도농업회사법인의 농업소득금액
	⑫ 배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도농업회사법인의 농업소득 외의 소득금액
	⑬ 배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도농업회사법인의 기타 농업소득외 소득금액
	⑭ 농업소득에서 발생한 배당소득(면제 대상 배당소득)[⑩□⑪/(⑪+⑫+⑬)]
	⑮ 농업소득 외의 소득에서 발생한 배당소득(분리과세 대상 배당소득) [⑩□⑫/(⑪+⑫+⑬)]
「조세특례제한법」제68조 및 같은 법 시행령 제65조 제4항에 따라 세액면제를 받기 위하여 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
세 무 서 장 귀하
첨부서류		없음									수수료 없음
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]