[별지 제51호 서식] (2015.3.13. 개정)
세액면제신청서 (농업회사법인이 지급하는 배당소득)
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신 청 인	① 성명		② 주민등록번호
③ 주소 (전화번호: )
농업회사법인	④ 법 인 명		⑤ 사업자등록번호
⑥ 대표자 성명		⑦ 법인등록번호
주소 또는 본점 소재지 (전화번호: )
신 청 내 용
⑨	과세기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑩	해당 과세기간 중 농업회사법인으로부터 지급받은 배당소득
⑪	배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도의 총소득금액
⑫	배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도의 식량작물재배업소득
⑬	배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도의 식량작물재배업 외의 작물재배업에서 발생한 소득
⑭	배당확정일이 속하는 사업연도의 직전 사업연도의 부대사업 등에서 발생한 소득
⑮	식량작물재배업소득에서 발생한 배당소득(전액 면제) [⑩ □ (⑫ □ ⑪)]
	부대사업 등 및 식량작물재배업 외의 작물재배업에서 발생한 소득에서 발생한 배당소득(분리과세)[⑩ □ (⑬ + ⑭) □ ⑪]
「조세특례제한법 시행령」제65조 제6항에 따라 위와 같이 농업회사법인이 지급하는 배당소득에 대한 소득세 세액면제신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
세 무 서 장	귀하
210mm□297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]