[별지 제58호 서식] (99.4.26. 개정)

개인연금저축납입증명서
가입자	① 성 명							② 주민등록번호
	③ 주 소
④ 통장번호 또는 증권번호					⑤ 계 약 기 간						⑥ 저 축 금 액 납 입 방 법
					년 월 일 ∼ 년 월 일						월납, 3월납
( )년도 개인연금저축 불입현황
⑦ 월 별		⑧ 불입일자	⑨ 불입금액			⑩ 비고	⑪ 월 별		⑫ 불입일자				⑬ 불입금액	⑭ 비 고
1							7
2							8
3							9
4							10
5							11
6							12
⑮ 연간합계액							사용목적			개인연금저축소득공제신청용
조세특례제한법시행령 제80조 제4항의 규정에 의하여 개인연금저축금액을 위와 같이 불입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위와 같이 개인연금저축금액을 불입하였음을 증명합니다. 년 월 일 (개인연금저축취급기관장) (서명 또는 인)

22226１02711일 99.3.31. 개정승인		210□×297□ (신문용지 54g/□)