[별지 제58호 서식] (2001.3.28. 개정)

개인연금저축납입증명서
가입자	①성 명						②주민등록번호
	③주 소		(☞: )
④통장번호 또는 증권번호				⑤계 약 기 간						⑥저 축 금 액 납 입 방 법
				년 월 일 ∼ 년 월 일						월납, 3월납
( )년도 개인연금저축 납입현황
⑦월 별	⑧납입일자	⑨납입금액			⑩비고	⑪월 별		⑫납입일자				⑬납입금액	⑭비고
1						7
2						8
3						9
4						10
5						11
6						12
⑮연간합계액						사용목적			개인연금저축 소득공제신청용
소득공제대상액 {(⑮×40/100)과 72만원 중 적은 금액}
조세특례제한법시행령 제80조 제4항의 규정에 의하여 개인연금저축금액을 위와 같이 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위와 같이 개인연금저축금액을 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 (개인연금저축취급기관장) □

210□×297□(신문용지 54g/□)