[별지 제58호의 3 서식] (2006.4.17. 신설)

특별해지사유신고서
가입자	①성 명				②주민등록번호
	③주 소	(☞: )
④저축명			⑤통장번호 또는 증권번호					⑥계약기간
								년 월 일부터 년 월 일까지
저축해지사유 및 증빙서류
저 축 해 지 사 유				사 유 해당일		해당 유무	증빙서류
가입자의 해외이주(연금저축에 한합니다)							호적등본 및 해외이주 서류
가입자의 천재·지변							자연재해 피해사실확인서 등 천재·지변사실을 확인할 수 있는 서류
가입자의 퇴직							퇴직소득원천징수영수증
가입자 사업장의 폐업							폐업증명원
저축자의 3월 이상의 입원치료 또는 요양을 요하는 상해·질병의 발생							의료기관이 발급하는 진단서
저축취급기관의 영업의 정지, 영업인가·허가의 취소, 해산결의 또는 파산선고
「조세특례제한법 시행령」제80조 제8항·제80조의 2 제8항·제81조 제5항 및 제83조 제10항에 따라 위와 같이 (□개인연금저축·□연금저축·□장기주택마련저축·□세금우대종합저축) 특별해지사유신고서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하
□ 참고사항 :「조세특례제한법」에 따른 이자·배당소득 비과세 등의 조세특례를 유지하고자 하는 저축가입자는 해당 사유발생일부터 6월 이내에 해지신고서를 제출하여야 합니다.

210□×297□(신문용지 54g/□)