[별지 제58호의 3 서식] (2007.3.30. 개정)

특 별 해 지 사 유 신 고 서
가입자	①성 명					②주민등록번호
	③주 소	(☞: )
④ 저 축 명				⑤ 통장번호 또는 증권번호					⑥ 계약기간
									년 월 일 부터 년 월 일 까지
저축해지사유 및 증빙서류
저 축 해 지 사 유					사 유 해당일		해당 유무	증빙서류
가입자의 사망								제적등본 또는 사망진단서
가입자의 해외이주								호적등본 및 해외이주 서류
가입자의 천재·지변								자연재해 피해사실확인서 등 천재·지변사실을 확인할 수 있는 서류
가입자의 퇴직								퇴직소득원천징수영수증
가입자 사업장의 폐업								폐업증명원
저축자의 3월 이상의 입원치료 또는 요양을 요하는 상해·질병의 발생								의료기관이 발급하는 진단서
저축취급기관의 영업의 정지, 영업인가·허가의 취소, 해산결의 또는파산선고
「조세특례제한법 시행령」			□제80조 제8항(개인연금저축) □제80조의 2 제8항(연금저축) □제81조 제5항(장기주택마련저축) □제83조 제10항(세금우대종합저축) □제92조의 5 제13항(고수익고위험투자신탁)								에 따라 위와 같이
특별해지사유신고서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하
□ 참고사항 :「조세특례제한법」에 따른 이자·배당소득 비과세 등의 조세특례를 유지하려는 저축가입자는 해당 사유발생일부터 6월 이내에 해지신고서를 제출하여야 합니다.

210□□297□(신문용지 54g/□)