[별지 제58호의 3 서식] (2009.4.7. 개정)
특별해지사유 신고서
가입자	①성명							② 생년월일
	③주소			(☞: )
④ 저축명		⑤ 통장번호 또는 증권번호				⑥ 계약기간
						년 월 일 부터 년 월 일 까지
저축해지사유 및 증거서류
⑦ 저축해지사유							⑧사유 해당일		⑨해당 유무	증거서류
가. 가입자의 사망										기본증명서 또는 사망진단서
나. 가입자의 해외이주										가족관계기록사항에 관한 증명서 및 해외이주신고확인서 등 해외이주 서류
다. 가입자의 천재·지변										자연재해 피해사실확인서 등 천재·지변사실을 확인할 수 있는 서류
라. 가입자의 퇴직 □ 위 사유는 소기업·소상공인 공제부금에는 적용안함										퇴직소득원천징수영수증 또는 퇴직증명서
마. 가입자 사업장의 폐업										폐업증명원
바. 저축자의 3월 이상의 입원치료 또는 요양을 요하는 상해·질병의 발생										의료기관이 발급하는 진단서
사. 저축취급기관의 영업의 정지, 영업인가·허가의 취소, 해산결의 또는 파산선고
아.「중소기업협동조합법」에 따른 중소기업중앙회의 해산 □ 위 사유는 소기업·소상공인 공제부금에 한함
자. 저축해지 전 3개월 이내의 주택취득 □ 위 사유는 장기주택마련저축에 한함										취득주택의 건물등기부등본 등
차. 1개월간 계속하여 투자신탁 원본액이 100억원에 미달하여 집합투자업자가 투자신탁을 해지하는 경우 □ 위 사유는 장기주식형저축 및 장기회사채형저축에 한함
「조세특례제한법 시행령」												에 따라 위와 같이 특별해지사유신고서를 제출합니다.
					□제80조 제8항(개인연금저축) □제80조의2제8항(연금저축) □제80조의3제7항(소기업·소상공인 공제부금) □제81조 제6항(장기주택마련저축) □제83조 제10항(세금우대종합저축) □제92조의6제13항(고수익고위험투자신탁) □제92조의8제2항(장기주식형저축) □제92조의9제4항(장기회사채형저축)
제출인 (서명 또는 인) 귀하
□ 참고사항 1.「조세특례제한법」에 따른 이자·배당소득 비과세, 소득공제 등의 조세특례를 유지하려는 저축가입자는 해당사유발생일부터 6개월 이내에 해지하셔야 합니다. 예) 해지일이 10.1일인 경우 사유발생일이 4.1일 이후이면 가능합니다. 2. 저축해지사유 □자. 저축해지 전 3개월 이내의 주택취득□의 경우의 예외사항 · 장기주택마련저축의 해지에 한하여 적용됩니다. · 해당사유발생일부터 3개월 이내 해지하셔야 합니다. · 해당사유의 주택은 가입자 본인소유의 주택을 말합니다. · 이자·배당소득의 감면세액 추징만 배제되며, 소득공제 감면세액 등은 추징됩니다.