[별지 제58호의 4 서식] (2015.3.13. 개정)
공제부금납입증명서
□ [ ] 에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.
가입자		성명					생년월일
		주소		(☞ : - )
공제계약번호 또는 증서번호				대 상 기간						공제부금납입방법
				년 월 일부터 년 월 일까지						[ ] 월납 [ ] 분기납
( )년도 공제부금 납입현황
월별	납입일자		납입금액		비고	월별		납일일자				납입금액	비고
1						7
2						8
3						9
4						10
5						11
6						12
① 연간합계액						사용목적			공제부금 소득공제신청용
소득공제대상액 (①과 300만원 중 적은 금액)
「조세특례제한법 시행령」제80조의3제5항에 따라 위와 같이 소기업□소상공인 공제부금을 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 중소기업중앙회 회장 귀하
위와 같이 소기업□소상공인 공제부금을 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 중소기업중앙회 회장 [인]
210mm□ 297mm[백상지 80g/□ 또는 중질지 80g/□]