[별지 제58호의 4 서식] (2008.4.29. 신설)
공제부금 납입증명서
가입자		①성명					②주민등록번호
		③주소		(☞: - )
④공제계약번호 또는 증서번호				⑤대 상 기간						⑥공제부금납입방법
				년 월 일부터 년 월 일까지						□월납 □분기납
( )년도 공제부금 납입현황
⑦월별	⑧납입일자		⑨납입금액		⑩비고	⑪월별		⑫납일일자				⑬납입금액	⑭비고
1						7
2						8
3						9
4						10
5						11
6						12
⑮연간합계액						사용목적			공제부금소득공제신청용
소득공제대상액 (⑮와 300만원 중 적은 금액)
「조세특례제한법 시행령」제80조의 3 제6항에 따라 소기업·소상공인 공제부금을 위와 같이 납입하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
위와 같이 공제부금을 납입하였음을 증명합니다. 년 월 일 중소기업중앙회 회장 [인]
210mm×297mm(신문용지 54g/□)