[별지 제59호 서식] (2009.4.7. 개정)																												(앞쪽)
□ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.
기간			. . . ∽ . . .						선박투자회사 분리과세명세서														법인명
□ 란은 기입하지 마십시오.
	□관리번호											사업자등록번호							-					-
일련번호		① 성명			② 주민등록번호		보유주식							증권예탁원통보내역				⑧ 액면가액합계액			⑨ 구분					⑩ 배당소득						⑪ 배당 소득세
							③ 발행법인			④ 주식수		⑤ 액면가액	⑥ 배당일	⑦ 소유주식수
「조세특례제한법」제87조의 5 제5항에 따라 선박투자회사 분리과세명세서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 세무서장 귀하

	(뒤 쪽)
작성요령 1. ①성명, ②주민등록번호란은 배당소득을 지급받는 자의 인적사항을 적습니다. 2. ③발행법인란은 배당소득을 지급하는 법인명을 적습니다. 3. ④주식수란은 배당기준일 현재 주식수를 적습니다. 4. ⑤액면가액란은 주식의 액면가액을 적습니다. 5. ⑥배당일은 배당지급일을 적습니다. 6. ⑦소유주식수란은 법 제87조의제3항에 따라 증권예탁원이 증권회사에 통보하는 소유주식수를 적습니다. 7. ⑧액면가액합계액란은 ④란의 주식수란에 ⑤란의 액면가액을 곱하여 계산된 금액을 적습니다. 8. ⑨구분란은 법 제87조의5에 따라 5% 원천징수세율이 적용되는 경우 □5% 분리과세□로 적으며, 분리과세만 적용되는 경우 □분리과세□로 적습니다. 9. ⑩배당소득란, ⑪배당소득세란은 원천징수의무자가 지급하는 배당소득과 원천징수한 세액을 적습니다.