[별지 제59호의 2 서식] (2011.8.3. 신설)
부동산집합투자기구 등 배당소득분리과세명세서
□ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
기간				. . . ~ . . .								법인명
□ 란은 기입하지 마십시오.
	□관리번호											사업자등록번호					-					-
일련번호		① 성명			② 주민등록번호	보유 집합투자증권						한국예탁결제원 통보내역		⑧ 액면 가액 합계액				⑨ 구분					⑩ 배당 소득				⑪ 배당 소득세
						③ 발행 법인		④ 집합투자증권수		⑤ 액면가액	⑥ 배당일	⑦ 소유집합투자 증권수
「조세특례제한법」제87조의 6 제4항에 따라 부동산집합투자기구등 배당소득분리과세명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인													(서명 또는 인)
세 무 서 장							귀하
210mm□297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ① 성명란, ② 주민등록번호란은 배당소득을 지급받는 자의 인적사항을 적습니다.

2. ③ 발행법인란은 배당소득을 지급하는 법인명을 적습니다.

3. ④ 집합투자증권수란은 배당기준일 현재 집합투자증권 수를 적습니다.

4. ⑤ 액면가액란은 집합투자증권의 액면가액을 적습니다.

5. ⑥ 배당일란은 배당지급일을 적습니다.

6. ⑦ 소유집합투자증권수란은 법 제87조의6제2항에 따라 한국예탁결제원이 증권회사 등에 통보하는 소유집합투자증권수를 적습니다.

7. ⑧ 액면가액합계액란은 ④란의 집합투자증권수란에 ⑤란의 액면가액을 곱하여 계산한 금액을 적습니다.

8. ⑨ 구분란은 법 제87조의6에 따라 5% 원천징수세율이 적용되는 경우 □5% 분리과세□로 적으며, 분리과세만 적용되는 경우 □분리과세□로 적습니다.

9. ⑩ 배당소득란, ⑪ 배당소득세란은 원천징수의무자가 지급하는 배당소득과 원천징수한 세액을 적습니다.