[별지 제60호 서식] (2011.4.7. 개정)																	(앞쪽)
기간			. . . ~ . . .					우리사주배당비과세및 원천징수세액환급명세서																법인명
	*관리번호													사업자등록번호									１					１
*란은 적지 않습니다.
일련 번호		① 성명		② 주민 등록 번호					③ 유가증권 표준코드			④ 우리 사주 취득일	⑤ 배당금 지급 기준일			⑥ 증권 금융회사 예탁일		⑦ 우리 사주 인출일		⑧ 취득주식 액면가액합계						⑨ 배당 소득					⑩ 납부 세액			⑪ 환급 세액
「조세특례제한법 시행령」제82조의4제15항에 따라 우리사주배당비과세및원천징수세액환급명세서를 제출합니다.
년 월 일
제출인															(서명 또는 인)
세 무 서 장						귀하
210mm□297mm[일반용지 70g/□(재활용품)]

(뒤  쪽)

작 성 방 법

1. 우리사주조합원이 동일인인 경우에도 우리사주취득시기가 다른 경우에는 그 취득시기별로 각각 구분하여 적습니다.

2. □③ 유가증권 표준코드□란에는 증권선물거래소에서 부여한 유가증권 표준코드[증권선물거래소 표준코드시스템 홈페이지(http://isin.krx.co.kr)에서 확인이 가능합니다]를 적으며, 유가증권 표준코드가 없는 경우에는 유가증권 발행법인의 사업자등록번호를 적습니다.

3. □⑧ 취득주식 액면가액 합계□란에는 우리사주 취득일 현재 우리사주 보유주식 총수의 액면가액 합계액을 적습니다.

4. □⑩ 납부세액□란에는 원천징수하여 기납부한 세액을 적습니다.

5. □⑪ 환급세액□란에는 비과세인 경우에는 "0"으로 적고, 원천징수세액을 환급하는 경우에는 환급세액을 적습니다.