[별지 제60호의 4 서식] (2001.9.29. 신설) (앞쪽)

※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오.

기간		. . . . . .				장기보유주식 배당소득 비과세명세서 및 장기보유주식 배당소득 분리과세명세서																				법인명
※ 란은 기입하지 마십시오
	※관리번호														사업자등록번호									-				-
일련 번호	① 성명		② 주민 등록 번호	보유 주식								계좌				보유기간				증권예탁원 통보내역						⑬ 액면 가액 합계액				⑭ 구분			⑮ 배당 소득			배당 소득세
				③ 발행 법인				④ 주식 종류		⑤ 액면 가액		⑥ 계좌 번호	⑦ 주식수			⑧ 고객 계좌부기재일	⑨ 배당 기준일	⑩ 보유 기간 일수		⑪ 주주 구분			⑫ 소유 주식수
조세특례제한법시행령 제92조의 규정에 의하여 장기보유주식 배당소득 비과세명세서 및 장기보유주식 배당소득 분리과세명세서를 제출합니다. 년 월 일 제 출 인 □ 세무서장 귀하

210mm×297mm (신문용지 54g/□, 재활용품)