[별지 제64호의 2 서식] (2001.3.28. 신설)                                                (앞  쪽)

사업연도	. . . ∼ . . .	자사주처분손실준비금명세서	법인명
※관리번호			-				사업자등록번호				-			-
※표시란은 기입하지 마십시오. 1. 손금산입액 조정
①자기주식 취득가액	②설정률	③자사주처분손실	④한도액 (①×②-③)	⑤회사계상액
	30/100
⑥한도초과액 (⑤ - ④)	⑦최저한세 적용에 따른 손금부인액	⑧손금불산입계 (⑥+⑦)	⑨손금산입액 (⑤-⑧)
2. 익금산입에 따른 조정
⑩손금산입연도	⑪설정액	⑫손금불산입액	⑬손금 산입액	⑭직전 사업 연도까지의 익금산입액	⑮익금산입대상 (⑬-⑭)	당기 익금산입액
자사주 처분 손실	기간 경과분	기타	계 (++)
합계
조세특례제한법시행령 제104조의 2의 규정에 의하여 자사주처분손실준비금명세서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
※ 구비서류 : 주권상장기업 또는 협회등록기업이 자기주식의 취득 및 처분결과에 관하여 금융감독위원 회에 제출한 서류

		210□×297□(신문용지 54g/□)