[별지 제64호의 2 서식] (2007.3.30. 신설)                                                 (제1쪽)

( 년 귀속) 근로장려금 신청서
	□ 근로장려금 신청인이 근로장려금 신청자격에 관한 사항 또는 근로장려금 산정을 위한 총급여액에 관한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 사실과 다르게 하여 신청한 경우에는 그 사실이 확인된 날이 속하는 연도(그 사실이 확인된 날이 속하는 연도에「조세특례제한법」제100조의 8에 따른 근로장려금의 환급이 있었던 경우에는 그 다음 연도)부터 2년간(사기 그밖에 부정한 행위로써 사실과 다르게 신청한 경우에는 5년간)근로장려금을 환급하지 아니합니다.
<작성순서 및 작성방법> 1. 이 서식 제2쪽 근로장려금 신청자격 검토표에 의하여 근로장려금 신청자격자에 해당되는 경우에 이 신청서를 아래와 같은 방법으로 작성합니다. 가. □기본사항란에 신청자 본인의 인적사항, 주소, 주소지의 전화(또는 휴대전화), 전자우편의 주소를 각각 기재합니다(외국인의 경우 외국인등록번호를 기재합니다). 나. ■신청자격 관련 사항란을 기재합니다. - ⑦부양자녀 수란: 근로장려금 신청명세서(별지 제64호의 3 서식)의 ⑥부양자녀 수란의 숫자를 기재합니다. - ⑧연간 총급여액란: 근로장려금 신청명세서의 ⑮연간 총급여액란의 금액을 기재합니다. - ⑨연간 총소득금액란: 근로장려금 신청명세서의 연간 총소득금액란의 금액을 기재합니다. - ⑩총재산가액란: 근로장려금 신청명세서의 총재산가액란의 금액을 기재합니다. 다. ■근로장려금 신청금액란을 기재합니다. - ⑪근로장려금 신청금액란: 근로장려금 산정표에서 ⑧연간 총급여액에 해당하는 근로장려금을 기재합니다. 라. ■근로장려금 환급금 계좌신고란을 기재합니다(근로장려금을 송금받을 신청자의 금융 기관명과 예금계좌를 기재하여야 합니다). 2. 근로장려금 신청명세서(별지 제64호의 3 서식)를 작성합니다. 3. 각 서식에서 기재란이 더 필요한 경우에는 별지에 추가하여 기재합니다. 4. 신청인은 반드시 신청인의 성명을 쓰고 서명 또는 날인하여야 합니다.
□ 금융거래정보에 대한 조회 안내: 국세청에서는 근로장려금 신청자의 신청자격 확인이 필요한 경우,「조세특례제한법」제100조의 12에 따라 신청자 및 세대원의 금융거래정보를 조회할 수 있음을 알려드립니다.
접 수 증( 년 귀속 근로장려금 신청서)
성명			주소
□ 구비서류 1. 근로장려금 신청명세서 ( ) 6. 자동차등록증 사본 ( ) 2. 근로소득 원천징수영수증 ( ) 7. 전세계약서(임대차계약서) 사본 ( ) 3. 급여수령통장 사본 ( ) 8. 금융재산의 통장 사본 ( ) 4. 호적등본, 주민등록표등본 ( ) 9. 주식 또는 국채등의 잔고증명서 ( ) 5. 부동산등기부등본 ( ) 10. 그밖의 첨부서류 ( ) (토지대장등본, 건축물대장등본)					접수자
					접수일자(인)
210□□297□(신문용지 54g/□)

(제2쪽)
근로장려금 신청자격 검토표
	□ 이 검토표는 귀하가 근로장려금 신청서를 작성하기 전에 신청대상자에 해당되는지 여부를 스스로 확인하도록 하기 위한 것입니다. 다음 질문에 □예□ 또는 □아니요□로 답변하여 주시기 바랍니다. □ 답변이 모두 □예□에 해당되는 경우에만 근로장려금을 신청할 수 있습니다.
	① 지난 해에 부부 중에서 1명이라도 근로소득이 있습니까? - 다만, 개인사업자인 배우자·직계존비속으로부터 지급받은 근로소득, 사업자등록증 또는 고유번호가 없는 자로부터 지급받은 근로소득,「법인세법」에 따라 상여처분된 근로소득을 제외합니다.		□ 예	□ 아니요
	② 지난 해 말을 기준으로 생계를 같이 하고, 연간 소득금액이 100만원 이하인 만 18세 미만의 부양자녀가 2명 이상 있습니까? - 부모가 없거나 부모가 부양능력이 없는 만 18세 미만의 형제·자매, 손자녀를 부양하는 경우에도 형제·자매, 손자녀가 부양자녀에 해당됩니다. -「장애인고용촉진 및 직업재활법」제2조 제2항에 따른 중증장애인 자녀는 연령(만 18세 미만)에 관계 없이 부양자녀에 포함됩니다.		□ 예	□ 아니요
	③ 부부 합산 연간 총소득(근로소득 포함)이 1,700만원 미만 입니까? - 총소득에는 비과세소득을 제외한 사업소득·부동산임대소득·기타소득·이자소득·배당소득·근로소득 및 연금소득(과세되지 않는 연금소득을 포함합니다)을 합계한 금액을 말합니다.		□ 예	□ 아니요
	④ 지난 해 6월 1일을 기준으로 귀하와 세대원 모두 무주택자 입니까?		□ 예	□ 아니요
	⑤ 지난 해 6월 1일을 기준으로 귀하와 세대원이 보유한 아래의 재산 합계액이 1억원 미만 입니까? - 임차한 주택·상가 등: 전세금 또는 임차보증금 - 부동산(토지·건축물): 지방세 시가표준액 - 승용자동차(영업용 제외): 지방세 시가표준액 - 세대원 개인별로 5백만원 이상 예금·적금·부금·투자신탁 등 금융재산: 금융재산의 잔액 - 세대원 개인별로 5백만원 이상 주식·채권 등 유가증권: 한국증권선물거래소에서 거래되는 주식은 지난 해 6월 1일 현재 최종시세가액, 그 외 주식 또는 채권은 액면가액 - 골프장회원권: 국세청장이 고시한 기준시가액 - 부동산을 취득할 수 있는 권리(분양권, 입주권 등): 평가금액		□ 예	□ 아니요
	⑥ 귀하는 지난 해에「국민기초생활 보장법」에 따른 급여를 수급한 사실이 없거나, 수급받은 경우라도 수급기간이 2개월 이하입니까?		□ 예	□ 아니요
	⑦ 귀하 또는 배우자가 지난 해에 사업소득과 부동산임대소득이 있는 경우에 금년 5월 종합소득세 신고를 이행하시겠습니까? - 사업소득이나 부동산임대소득이 있는 본인 또는 배우자가 종합소득세를 신고하지 아니한 경우에는 근로장려금을 지급받을 수 없습니다.		□ 예	□ 아니요
210□□297□(신문용지 54g/□)

(제3쪽)
	( 년 귀속) 근로장려금 신청서
	관리 번호	１
□ 이 서식 제2쪽 근로장려금 신청자격 검토표에 의하여 신청자격자에 해당되는 경우에만 이 신청서를 작성하시기 바랍니다.
□ 기본사항
①성 명		②주민등록번호
③주 소	도·시	구·군	동·읍·면	가·리	번지	호	아파트·연립 등	동	호
④주소지 전화번호		⑤휴대전화 번호		⑥전자우편 주소
□ 아래 ⑦란 내지 ⑫란은 근로장려금신청명세서(별지 제64호의 3 서식)를 작성한 후 기재합니다.
□ 신청자격 관련사항
⑦부양자녀 수 (만 18세 미만 자녀 등)	명	⑧연간 총급여액(부부 합산)	원
⑨연간 총소득금액(부부 합산)	원	⑩총재산가액(세대원 전원)	만원
□ 근로장려금 신청금액
⑪근로장려금 신청금액	원
□ 근로장려금 환급금 계좌신고
⑫금융기관명·체신관서명	⑬계좌번호
신청인은「조세특례제한법」제100조의 6 제1항에 따라 위의 내용을 신청하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 신청인이 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 기재하였음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
세무대리인은 조세전문자격자로서 위 신청서를 성실하고 공정하게 작성하였음을 확인합니다. 세무대리인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하	접수일자
□ 첨부서류＞제1쪽 참조	전산입력필	(인)
210□□297□(신문용지 54g/□)